男肛裂术后护理查房.docVIP

男性肛裂术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：XXX

性别：男

年龄：38岁

床号：3床

住院号：2025061203

诊断：慢性肛裂（后正中位）

手术日期：2025年6月10日

手术方式：肛裂切除术+内括约肌部分切断术

查房日期：2025年6月12日

二、病情回顾

患者因“反复肛门疼痛伴便血2年，加重1周”入院。2年前无明显诱因出现排便时肛门剧烈疼痛，呈刀割样，持续约10-20分钟，伴少量鲜血滴出，便后缓解。曾自行外用痔疮膏治疗，症状时轻时重。1周前因进食辛辣食物后症状加重，排便时疼痛难忍，影响睡眠及日常生活，遂来我院就诊。肛门指检示：后正中位可见一纵行溃疡，基底深，边缘增厚，质地硬，触痛明显，诊断为“慢性肛裂”。于6月10日在腰麻下行肛裂切除术+内括约肌部分切断术，手术顺利，术后安返病房。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，均在正常范围。

伤口情况：肛门切口敷料清洁干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结。患者诉切口处有轻微疼痛，VAS评分3分。

排便情况：术后未排便，患者有便意，但因惧怕疼痛不敢排便。

饮食情况：术后禁食6小时后改为流质饮食，今日改为半流质饮食，食欲尚可，已进食米粥、鸡蛋羹等。

睡眠情况：夜间睡眠尚可，未使用镇静催眠药物。

疼痛评估：患者诉肛门切口处有持续性胀痛，排便时疼痛加