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急腹症术后疼痛护理查房记录

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某，性别：女，年龄：45岁，住院号：2025120801，床号：普外科3床。

入院诊断：急性化脓性阑尾炎伴穿孔，弥漫性腹膜炎。

手术情况：

手术时间：2025年12月8日14:00-15:30

手术方式：腹腔镜下阑尾切除术+腹腔冲洗引流术

麻醉方式：全身麻醉

术后情况：

术后返回病房时间：2025年12月8日16:00

生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/78mmHg

伤口情况：脐部及右下腹共3处穿刺孔，敷料干燥，无渗血渗液

引流管：腹腔引流管1根，引流出淡血性液体约50ml，通畅固定

疼痛主诉：术后6小时开始出现腹部切口及腹腔内胀痛，自述“像被东西拉扯着痛”，影响睡眠及翻身。

二、疼痛评估

（一）评估工具选择

采用数字评分法（NRS）与面部表情量表（FPS-R）结合评估，同时通过行为观察法补充判断。

（二）具体评估内容

主观疼痛评分：

患者术后6小时NRS评分为7分（0-10分制，7分为“重度疼痛”）；

FPS-R评分对应“痛苦面容”（眉头紧锁、嘴角下撇）。

疼痛性质与部位：

性质：锐痛+胀痛，切口处为锐痛（活动时加重），腹腔内为胀痛（静卧时持续存在）；

部位：主要集中在脐部切口及右下腹穿刺孔周围，伴全腹轻微牵涉痛。

疼痛诱发与缓解因素：

诱发因素：翻身、咳嗽、深呼吸、按压切口周围