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一例Ⅲ期骶尾部褥疮患者的创口护理个案

一、病例基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

入院时间：2025年3月15日

主诉：骶尾部皮肤破溃伴疼痛2周。

现病史：患者因“脑梗死”致右侧肢体偏瘫，长期卧床，2周前家属发现其骶尾部出现约2cm×3cm大小的皮肤破溃，表面有渗液，伴局部红肿、疼痛，未予规范处理。近3日破溃范围扩大，渗液增多，疼痛加剧，遂入院治疗。

既往史：高血压病史20年，糖尿病病史15年，长期口服硝苯地平控释片、二甲双胍片，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.0-10.0mmol/L）。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肢体肌力Ⅴ级。骶尾部可见一5cm×4cm大小的Ⅲ期褥疮，创面基底呈暗红色，可见少量黄色脓性分泌物，边缘皮肤红肿，触痛明显，无异味。双下肢无水肿。

二、护理评估

（一）创面评估

采用NPUAP/EPUAP褥疮分期系统，患者骶尾部褥疮为Ⅲ期，具体表现如下：

创面大小：5cm×4cm，深度约0.5cm。

创面基底：90%为红色肉芽组织，10%为黄色腐肉组织。

渗液情况：中度渗液，颜色呈淡黄色，无明显异味。

感染迹象：创面周围皮肤红肿，触痛明显，无发热等全身感染症状。

（二）全身评估

营养状况：身高170cm，体重55kg，BMI18.9（偏瘦）。血清白蛋白30g/L（正