肛门疼痛护理个案.docVIP

肛周脓肿术后肛门疼痛护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：32岁

职业：IT工程师

主诉：肛周持续性胀痛伴发热3天，加重1天。

现病史：患者3天前无明显诱因出现肛周胀痛，呈持续性，伴低热（体温37.8℃），自行口服“头孢类抗生素”后症状无缓解。1天前疼痛加剧，坐卧不安，体温升至38.5℃，遂来我院就诊。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

专科检查：肛周右侧距肛门约3cm处可触及一约4cm×3cm大小的红肿硬结，触痛明显，中央有波动感，局部皮温升高。指诊：直肠右侧壁可触及一质软、压痛明显的肿块，边界不清，指套无染血。

辅助检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比85%；C反应蛋白（CRP）120mg/L。肛周超声提示肛周右侧混合性包块，考虑肛周脓肿。

诊断：肛周脓肿（右侧）。

治疗方案：急诊在腰麻下行肛周脓肿切开引流术，术后予抗生素抗感染、止痛、换药等治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者术后返回病房时疼痛评分为8分，表现为肛周剧烈胀痛，伴肛门坠胀感，不敢翻身、坐起。

生命体征：体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。

伤口情况：肛周右侧可见一长约5cm的切口，切口内填塞凡士林纱条，有少量血性渗出