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腰椎间盘突出症术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月23日10:00

地点：骨科病房3床

主持人：张护士长

参加人员：李责任护士、王护士、刘护士、实习护士小赵

患者信息：患者男性，56岁，因“腰椎间盘突出症”于2025年12月20日在全麻下行“腰椎后路椎间盘摘除+椎间融合内固定术”，术后第3天。

二、患者病情汇报

（一）责任护士病情汇报

主诉：患者术后伤口疼痛缓解，现感腰部轻微酸胀，双下肢麻木感较术前减轻。

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%。

伤口情况：腰部切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿热痛，引流管已拔除。

肢体活动：双下肢肌力4级，直腿抬高试验阴性，可在助行器辅助下短距离行走。

饮食睡眠：术后第1天进流质饮食，现可进半流质饮食，食欲尚可；夜间睡眠良好，无明显疼痛影响。

心理状态：患者对术后恢复情况表示满意，但担心长期卧床导致并发症，存在轻度焦虑。

（二）辅助检查结果

血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白120g/L。

生化检查：肝肾功能、电解质正常。

腰椎X线片：内固定位置良好，椎间融合器在位。

三、护理问题及措施讨论

（一）疼痛管理

问题：患者术后仍有腰部酸胀感，影响早期活动。

措施：

药物镇痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布）口服，每日2次