腰椎穿刺术后低颅压护理个案.docVIP

腰椎穿刺术后低颅压综合征护理个案报告

一、病例摘要

患者，女性，45岁，因“反复头痛伴呕吐3天”入院。患者于3天前在当地医院行腰椎穿刺术（腰穿）检查，术后即感头痛明显加重，呈持续性钝痛，平卧时减轻，坐起或站立时加剧，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无发热、意识障碍及肢体活动障碍。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈软无抵抗，心肺腹未见明显异常，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。腰椎穿刺部位无红肿、渗液。头颅CT检查未见明显异常。腰椎穿刺脑脊液检查：压力60mmH?O（正常范围80-180mmH?O），脑脊液常规、生化未见明显异常。诊断为腰椎穿刺术后低颅压综合征。

二、护理评估

（一）生理评估

头痛：患者头痛为主要症状，呈体位性，平卧时缓解，坐起或站立时加重，疼痛评分（NRS）为7分（中度疼痛）。

呕吐：与头痛相关，呕吐物为胃内容物，非喷射性。

生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围。

神经系统体征：无明显阳性体征。

腰椎穿刺部位：无感染迹象。

（二）心理社会评估

患者因突发剧烈头痛，担心病情严重，对疾病预后存在焦虑情绪，同时因需长期卧床休息，影响日常生活和工作，产生一定的烦躁心理。

（三）辅助检查评估

脑脊液压力：60mmH?O