顺产撕裂后出院护理个案.docVIP

初产妇会阴Ⅱ度撕裂产后14天居家护理个案

一、个案基本信息

产妇姓名：李女士

年龄：28岁

孕周：40+2周

分娩方式：经阴道顺产，会阴Ⅱ度撕裂（左侧会阴体及阴道黏膜裂伤，深度达肌层）

分娩时间：2025年11月20日

出院时间：2025年11月23日（产后3天）

出院诊断：孕1产1，孕40+2周LOA顺产，会阴Ⅱ度裂伤缝合术后，轻度贫血（Hb102g/L）

二、出院时评估

（一）生理状况

伤口情况：会阴部可见4cm缝合伤口，局部轻度红肿，无渗血渗液，触痛（+），肛门指检未触及缝线残留，排便时无明显疼痛加剧。

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，血压115/75mmHg，呼吸18次/分。

恶露情况：暗红色恶露，量中等（每日约5-6片卫生巾），无臭味。

排尿排便：排尿顺畅，无尿痛；产后第2天排便1次，质软，无便秘及便血。

乳房情况：双侧乳房充盈，无硬结，新生儿吸吮有效，母乳喂养顺利。

（二）心理社会状况

情绪状态：轻度焦虑，主要担忧伤口愈合及影响性生活。

家庭支持：丈夫及婆婆提供主要照顾，对产后护理知识了解不足。

知识掌握：对会阴伤口护理、产后康复及新生儿喂养知识掌握程度较低。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与会阴伤口未愈合有关。

知识缺乏：缺乏产后会阴护理、康复及新生儿喂养的相关知识。

焦虑：与担心伤口愈合及未来生活质量有关。

潜在并发症：伤口感染、便秘