直肠癌二期手术后的护理个案.docVIP

直肠癌二期术后患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，62岁，因“便血伴排便习惯改变3个月”入院。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。入院后完善相关检查，电子肠镜示直肠距肛门8cm处可见一约3cm×4cm菜花样肿物，病理活检提示中分化腺癌。盆腔MRI提示肿瘤侵及直肠肌层，未见明显淋巴结转移及远处转移，临床分期为直肠癌Ⅱ期（T3N0M0）。完善术前准备后，于入院第7日行腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon术），手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，心率85次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口与引流：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液。留置胃肠减压管，引出少量淡黄色胃液；留置盆腔引流管1根，引出淡红色血性液体约50ml；留置导尿管1根，引出淡黄色尿液约200ml。

疼痛评估：患者主诉切口疼痛，采用数字评分法（NRS）评分为6分，影响睡眠。

营养状况：患者身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2。术前白蛋白38g/L，术后第一天复查白蛋白35g/L，提示轻度低蛋白血症。

管道评估：胃肠减压管、盆腔引流管、导尿管均妥善固定，引流通畅。

（二）心理社会评估

患者及家属对疾病及手术存在一定程度的焦虑，担心术后恢复、肿瘤复发及生活