非进行性血胸的护理个案.docVIP

非进行性血胸患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

婚姻状况：已婚

职业：建筑工人

入院时间：2025年10月15日

入院科室：胸外科

主诉：高处坠落致右侧胸痛、胸闷2小时

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无手术及药物过敏史

二、病情概述

（一）现病史

患者2小时前在工地施工时从3米高处坠落，右侧胸壁撞击地面硬物，当即出现右侧胸痛，呈持续性锐痛，深呼吸及咳嗽时加重，伴胸闷、气促，无咯血、意识障碍。工友立即拨打120，急诊行胸部X线检查示“右侧胸腔积液（约中等量），右侧第6、7肋骨骨折”，胸部CT提示“右侧胸腔积血，无明显肺挫伤及气管断裂，纵隔无移位”。急诊以“右侧非进行性血胸、右侧多发肋骨骨折”收入院。

（二）入院查体

生命体征：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP125/80mmHg，SpO?95%（鼻导管吸氧3L/min）。

专科体征：右侧胸壁第6、7肋处压痛明显，局部肿胀，无反常呼吸；右侧呼吸动度减弱，叩诊呈浊音，呼吸音较左侧明显降低；心腹查体无异常。

（三）辅助检查

实验室检查：血常规示Hb120g/L，RBC4.0×1012/L，WBC9.5×10?/L，凝血功能正常。

影像学检查：胸部X线（2025-10-15）：右侧胸腔积液（液面平第4前肋），右侧第6、7肋骨皮质连续性中断；胸部CT（2025-10-1