肺炎最重要的护理个案.docVIP

重症肺炎合并呼吸衰竭患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“咳嗽、咳痰伴发热5天，呼吸困难2天”入院。患者5天前受凉后出现咳嗽，咳黄色黏痰，量约50ml/日，伴发热，体温最高达39.2℃，自行服用“感冒药”后症状无明显缓解。2天前患者出现呼吸困难，活动后加重，伴胸闷、乏力，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规示白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%；胸部CT示双肺多发斑片状阴影，考虑重症肺炎；动脉血气分析示pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?65mmHg，诊断为“重症肺炎合并Ⅱ型呼吸衰竭”，收入呼吸重症监护病房（RICU）。

患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期规律吸入“沙美特罗替卡松粉吸入剂”治疗；高血压病史8年，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等病史，否认药物过敏史。

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：患者神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，频率32次/分，节律不规则，可见三凹征。口唇及甲床发绀，双肺可闻及广泛湿啰音及哮鸣音。

循环系统：心率118次/分，律齐，血压135/85mmHg。

体温：38.8℃。

其他：患者食欲差，进食量少，尿量减少，24小时尿量约800ml。

（二）心理社会评估

患者因病情危重，对疾病预后感到担忧，情绪紧张、焦虑。家属对患者的病情也十分担心，希望得到有效的治疗和护理。

三、护理问题

气体交