风心病知识缺乏护理个案.docVIP

风湿性心脏病患者知识缺乏护理个案报告

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：48岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

文化程度：初中

职业：农民

入院日期：2025年10月15日

入院诊断：风湿性心脏病（二尖瓣狭窄伴关闭不全，心功能Ⅲ级）

既往史：10年前曾因“风湿热”住院治疗，出院后未规律复查；无高血压、糖尿病史；无药物过敏史。

家族史：无心脏病及风湿性疾病家族史。

二、护理评估

（一）健康史评估

患者于入院前2个月出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未引起重视；1周前因“重感冒”后症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿，遂至我院就诊。入院后心脏超声提示：二尖瓣瓣叶增厚、粘连，瓣口面积1.2cm2（正常4-6cm2），左心房扩大，EF值52%。

患者自述对“风湿性心脏病”的病因、治疗及预后“完全不了解”，10年前风湿热治愈后，未遵医嘱定期复查，也未进行任何长期治疗；日常体力劳动强度较大，发病前仍从事田间农活，且无低盐、低脂饮食意识，每日食盐摄入量约10g（远超推荐量＜5g）；入院前曾自行服用“感冒药”（具体不详），未咨询医生。

（二）身体评估

生命体征：T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP120/75mmHg，SpO?94%（鼻导管吸氧2L/min）。

心脏体征：心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及收缩期吹风样杂音，心律齐。

其他体征：双肺底可闻及细湿啰音，