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内感性不适患者护理个案

一、患者基本情况

患者信息：患者女性，45岁，已婚，育有一子，职业为中学教师。

主诉：反复出现全身多处不适感3个月，包括头部“紧箍感”、胸部“压迫感”、腹部“烧灼感”及四肢“蚁走感”，症状无明显诱因，与体位、进食无关，夜间加重影响睡眠。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

家族史：母亲患有焦虑症，长期服用抗焦虑药物。

心理社会史：患者近期因工作压力大（担任毕业班班主任）、儿子升学考试焦虑，出现情绪低落、易怒，与丈夫沟通减少，社交活动减少。

辅助检查：血常规、生化全套、甲状腺功能、心电图、头颅CT、胃镜、腹部B超等检查均未见明显异常。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，均在正常范围。

睡眠情况：入睡困难，夜间易醒，平均睡眠时间4-5小时，睡眠质量差。

饮食情况：食欲下降，每日进食量约为平时的2/3，体重较3个月前下降3kg。

躯体症状：患者自觉头部有“紧箍感”，如戴紧帽；胸部“压迫感”，如巨石压胸；腹部“烧灼感”，无反酸、嗳气；四肢“蚁走感”，如蚂蚁爬行，症状呈游走性，无固定部位，无明显体征。

（二）心理评估

情绪状态：焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分58分（轻度抑郁）。