围手术期患者的术后护理个案.docVIP

一例腹腔镜胆囊切除术后患者的个案护理

一、病例介绍

患者张女士，52岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，进食油腻食物后加重，偶伴恶心、呕吐，无发热、黄疸等症状。1周前疼痛加剧，呈持续性绞痛，遂来我院就诊。入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。右上腹压痛明显，Murphy征阳性。腹部超声检查提示：胆囊结石伴胆囊炎。实验室检查：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75%，肝功能正常。入院诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作”。完善术前检查后，于入院第3天在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。术后2小时内，每30分钟监测一次生命体征，均平稳。

伤口情况：患者腹部有4个穿刺孔，分别位于脐部、剑突下及右肋缘下，伤口敷料干燥，无渗血、渗液。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后1小时患者主诉伤口疼痛，评分为4分；术后6小时疼痛评分为3分。

胃肠道功能：患者术后禁食禁水，胃肠减压管通畅，引出少量淡黄色胃液。肛门未排气、排便。

排尿情况：术后留置导尿管，尿液清亮，尿量约500ml/2小时。

（二）心理社会评估

患者对手术