胆总管微创手术后护理个案.docVIP

胆总管结石ERCP术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息：患者女性，52岁，因“反复右上腹疼痛伴皮肤黄染1周”入院。既往有胆囊结石病史3年，未规律治疗。

入院诊断：

胆总管结石伴急性胆管炎

梗阻性黄疸

胆囊结石

治疗经过：患者入院后完善相关检查，肝功能示总胆红素128μmol/L，直接胆红素89μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）320U/L，谷草转氨酶（AST）280U/L。腹部增强CT提示胆总管下段结石，直径约1.2cm，伴肝内外胆管扩张。经多学科会诊后，于入院第3天在全麻下行内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）+十二指肠乳头括约肌切开术（EST）+取石术+鼻胆管引流术（ENBD）。手术过程顺利，取出结石一枚，术后安返病房。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

管道情况：

鼻胆管：固定于右侧鼻翼，引流通畅，引出墨绿色胆汁，量约150ml/h。

静脉通路：右上肢留置20G静脉留置针，输注头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、复方甘草酸苷保肝及补液治疗。

疼痛评估：患者主诉右上腹轻微胀痛，NRS疼痛评分2分，可耐受。

皮肤黏膜：皮肤、巩膜轻度黄染，无瘙痒，腹部切口敷料干燥，无渗血渗液。

（二）心理社会评估

患者因对手术效果及术后恢复存在担忧，表现出轻度焦虑。家