脑外颅手术后的最佳护理个案.docVIP

颅脑外伤术后综合护理个案报告

一、病例资料

患者张某某，男性，45岁，因“高处坠落致头部外伤伴意识障碍2小时”于2025年8月15日急诊入院。入院时查体：神志昏迷，GCS评分6分（E1V1M4），双侧瞳孔不等大，左侧直径5mm，对光反射消失，右侧直径3mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级。头颅CT示：左侧额颞顶部硬膜下血肿，量约80ml，中线结构向右偏移1.5cm，左侧脑挫裂伤伴脑内血肿。急诊行左侧额颞顶部开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后转入神经外科ICU。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：术后持续昏迷，GCS评分7分（E2V1M4），对疼痛刺激有反应，但无睁眼及语言表达。

生命体征：体温38.5℃，心率110次/分，呼吸22次/分（呼吸机辅助通气），血压150/90mmHg。

神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级；病理征未引出。

其他系统：肺部听诊可闻及湿啰音，提示肺部感染；留置导尿管通畅，尿液清亮；胃肠功能未恢复，肠鸣音减弱。

（二）心理社会评估

患者为家庭主要经济支柱，妻子及子女对病情担忧，存在焦虑情绪；患者既往体健，对突发疾病缺乏心理准备。

三、护理诊断

意识障碍：与颅脑损伤、脑水肿有关。

清理呼吸道无效：与意识障碍、咳嗽反射减弱、肺部感染有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不