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胆囊结石术后的护理个案

一、病例资料

患者基本信息

患者李女士，52岁，退休教师，因“反复右上腹疼痛1年，加重伴恶心呕吐2天”入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制稳定（130-140/80-90mmHg），无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

入院诊断

胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作

高血压病2级（中危）

治疗经过

入院后完善血常规、肝功能、腹部超声等检查，提示胆囊内多发结石（最大约1.2cm×0.8cm），胆囊壁增厚（约0.5cm），白细胞计数12.5×10?/L（中性粒细胞比例85%）。经抗感染、解痉止痛等保守治疗后症状缓解，于入院第3天在全麻下行腹腔镜胆囊切除术（LC），手术过程顺利，术中出血约20ml，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征

术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/88mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

疼痛评估

采用**数字评分法（NRS）**评估，患者主诉右上腹切口处疼痛，评分4分（轻度疼痛，可忍受但影响睡眠），疼痛性质为持续性胀痛，活动时加重。

切口与引流

腹部有3个腹腔镜切口（脐部1cm、剑突下1cm、右肋缘下0.5cm），敷料干燥无渗血渗液；无腹腔引流管，留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色，尿量约300ml/2h。

胃肠道功能

术后未排气，