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颈椎病术后康复期护理个案.doc

颈椎病前路减压融合术后康复期护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张先生

性别：男

年龄：48岁

职业：IT工程师

主诉：因“反复颈肩部疼痛伴右上肢麻木、无力1年，加重1个月”入院。

现病史：患者1年前无明显诱因出现颈肩部酸胀疼痛，伴右上肢放射性麻木，以右手无名指、小指为著，偶有持物不稳。近1个月症状加重，行走时有“踩棉花感”，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认外伤史及药物过敏史。

影像学检查：颈椎MRI示C5/6椎间盘突出，相应节段脊髓受压变性，颈椎退行性改变。

诊断：脊髓型颈椎病（C5/6节段）。

手术方式：全麻下行颈椎前路C5/6椎间盘切除+椎体间植骨融合+钛板内固定术。

二、术后康复期护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

伤口情况：颈部前方可见一长约5cm的横行手术切口，敷料清洁干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无明显红肿。

神经功能：

感觉功能：右上肢麻木感较术前有所减轻，但仍存在，痛觉、触觉存在。

运动功能：右上肢肌力较术前改善，可自主抬举，但握力仍稍弱（约Ⅲ+级）。双下肢肌力正常（Ⅴ级），肌张力正常。

反射：肱二头肌、肱三头肌反射正常，霍夫曼征（-），巴宾斯基征（-）。