外科乳腺癌术后护理个案.docVIP

右侧乳腺癌改良根治术后护理个案

一、病例资料

患者张女士，45岁，已婚，育有一子。因“发现右侧乳房无痛性肿块2月余”入院。患者2个月前无意中发现右侧乳房外上象限有一约2cm×2cm大小的肿块，质地硬，边界不清，活动度差，无压痛，无乳头溢液。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。月经规律，家族中无乳腺癌病史。

入院后完善相关检查，乳腺超声提示右侧乳房外上象限低回声结节，BI-RADS分级4C级，考虑恶性肿瘤可能性大。乳腺钼靶检查提示右侧乳房外上象限高密度肿块，边界不规则，可见毛刺征，伴局部皮肤增厚，考虑乳腺癌。为明确诊断，在局麻下行右侧乳房肿块穿刺活检术，病理结果提示右侧乳腺浸润性导管癌，Ⅱ级。免疫组化结果：ER（+，约80%）、PR（+，约70%）、HER-2（2+）、Ki-67（约30%）。

二、治疗方案

患者明确诊断为右侧乳腺浸润性导管癌，Ⅱ级，临床分期为T1N0M0。根据患者的病情及身体状况，经科室讨论后，决定行右侧乳腺癌改良根治术。手术于入院后第5天进行，手术顺利，术中出血约100ml，术后安返病房。

三、护理问题及措施

（一）疼痛

护理问题：患者术后伤口疼痛明显，影响休息及睡眠。

护理措施：

评估疼痛程度：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后6小时内每小时评估1次，之后每4小时评估1次，直至疼痛缓解。

药物止痛：遵医嘱给予患者止