脑脊液鼻漏疼痛护理个案.docVIP

脑脊液鼻漏合并疼痛个案护理

一、个案情况

患者男性，45岁，因“高处坠落致头部外伤后持续性鼻腔流液伴前额及枕部疼痛3天”于2025年10月12日入院。患者3天前在工地作业时不慎从3米高处坠落，头部撞击地面，当即出现短暂意识丧失（约5分钟），清醒后自觉前额及枕部剧烈疼痛，伴鼻腔持续流出清亮液体，低头或用力时流液量增多。受伤后未及时就医，自行用纸巾堵塞鼻腔，疼痛逐渐加重，夜间无法入睡，遂来院就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。前额部可见3cm×2cm头皮血肿，触痛明显；枕部压痛阳性。鼻腔可见清亮液体持续滴出，低头时流量增加，液体含糖量检测（+），确诊为脑脊液鼻漏。神经系统检查未见明显定位体征，四肢肌力、肌张力正常。

辅助检查：头颅CT示“颅底骨折（前颅窝），筛窦及蝶窦积液”；头颅MRI示“前颅窝底硬脑膜连续性中断，脑脊液信号与鼻腔相通”；血常规、凝血功能未见明显异常。

入院诊断：1.颅底骨折（前颅窝）伴脑脊液鼻漏；2.头部外伤后疼痛（重度）。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，患者疼痛评分为8分（重度疼痛），疼痛部位为前额及枕部，性质为“搏动性胀痛”，低头、咳嗽或翻身时疼痛加剧，夜间疼痛评分可达9分，严重影响睡眠（每日睡眠不