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晚期胰腺癌合并重度癌性疼痛患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：①胰腺癌（胰头占位，T4N1M1，IV期）；②重度癌性疼痛（腹痛为主，VAS评分8-10分）；③腹腔淋巴结转移；④慢性乙型病毒性肝炎（小三阳）。

既往史：有30年吸烟史（平均20支/日，已戒烟5年），无高血压、糖尿病病史，无手术史及药物过敏史。

主诉：上腹部持续性胀痛伴腰背部放射痛2个月，加重1周，夜间无法入睡。

二、病情评估

（一）疼痛评估

采用数字评分法（NRS）和简明疼痛评估量表（BPI）评估：

疼痛部位：上腹部（胰头区域）为主，向腰背部放射，右侧明显。

疼痛性质：持续性胀痛，偶伴针刺样锐痛，活动或进食后加重。

疼痛程度：静息时NRS评分7-8分，活动时9-10分；夜间因疼痛觉醒≥3次，睡眠质量评分（0-10分）为2分。

疼痛影响：无法自主翻身、行走，食欲下降（每日进食量约为正常的1/3），情绪焦虑（自述“疼得不想说话，觉得活着没意思”）。

（二）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg（因疼痛导致心率、血压轻度升高）。

腹部体征：上腹部压痛（+），反跳痛（-），未触及明显包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱（2次/分）。

辅助检查：

肿瘤标志物：CA