创伤的护理诊断及个案.docVIP

创伤个案护理

一、病例摘要

患者男性，45岁，因“高处坠落致全身多处疼痛、活动受限2小时”急诊入院。患者2小时前在建筑工地施工时不慎从约5米高处坠落，右侧身体先着地，当即感右侧胸背部、右髋部剧烈疼痛，无法站立及活动。伤后无昏迷、呕吐，无呼吸困难及咯血，无大小便失禁。由工友紧急送至我院急诊科。

入院查体：T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP128/85mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，强迫左侧卧位。右侧胸壁局部肿胀、压痛明显，胸廓挤压征阳性，右肺呼吸音稍弱。右髋部肿胀、畸形，压痛（+），右下肢呈短缩、外旋畸形，活动受限。全身皮肤黏膜无明显破损及出血。

辅助检查：急诊胸部CT示：右侧第6-8肋骨骨折，右侧少量气胸（肺组织压缩约15%）。骨盆X线片示：右侧股骨颈骨折（GardenIII型）。血常规：WBC11.2×10^9/L，Hb135g/L，PLT220×10^9/L。

初步诊断：

多发性创伤

右侧第6-8肋骨骨折

右侧闭合性气胸

右侧股骨颈骨折（GardenIII型）

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：呼吸频率22次/分，稍快，右侧胸壁疼痛导致呼吸浅快，右肺呼吸音减弱，提示存在气胸及疼痛限制通气。

循环系统：心率102次/分，血压正常，目前循环稳定，但需警惕潜在的出血风险（如骨折端出血、胸腔内出血）。

疼痛：疼痛数字评分法（NRS）评分为8分，疼