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肛门溃疡护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

婚姻状况：已婚

职业：退休工人

文化程度：初中

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年10月29日

主诉：肛门周围疼痛、瘙痒伴溃疡形成1个月，加重1周。

既往史：2型糖尿病病史10年，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；高血压病史8年，规律服用硝苯地平缓释片。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

二、病情概述

患者1个月前无明显诱因出现肛门周围瘙痒，自行用手搔抓后局部皮肤破损，随后出现疼痛，逐渐形成溃疡。近1周溃疡面积扩大，疼痛加剧，影响行走及睡眠，遂来我院就诊。入院时查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg。肛门周围可见约2cm×3cm大小溃疡，基底呈灰白色，边缘红肿，表面有少量脓性分泌物，触痛明显。实验室检查：空腹血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；血常规示白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78%；溃疡分泌物培养提示金黄色葡萄球菌感染。诊断为肛门周围慢性溃疡伴感染、2型糖尿病、高血压病。

三、护理评估

（一）生理评估

局部症状：肛门周围溃疡疼痛评分（NRS）为7分（中度疼痛），溃疡周围皮肤红肿，有脓性分泌物，每日换药时可见创面渗液较多。

全身症状：患者因疼痛影响睡眠，每日睡眠约4-5小时；食欲尚可，但因担心排便刺激溃疡，