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腰椎病手术后护理查房

一、患者基本信息

姓名：李建国

性别：男

年龄：58岁

床号：骨科3床

住院号：2023051203

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）

手术日期：2023年5月15日

手术方式：腰椎后路减压植骨融合内固定术

二、病情评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：130/85mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）术后恢复情况

伤口情况：

伤口位于腰背部正中，长约12cm，敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、硬结。

伤口引流管已拔除（术后48小时），引流液总量约150ml，颜色由暗红色转为淡红色。

疼痛管理：

主诉腰背部切口处疼痛，VAS评分3分（轻度疼痛），活动时疼痛加重至5分。

目前遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊（200mg，每日2次），疼痛控制良好。

神经功能：

双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好，无麻木、无力症状。

直腿抬高试验阴性（双侧均可抬高至70°）。

活动能力：

术后第3天，可在腰围保护下床边坐起，佩戴腰围后可缓慢行走5-10米，步态平稳。

翻身时需轴线翻身，避免腰部扭曲。

饮食与排泄：

饮食：术后第1天流质饮食，第2天半流质饮食，目前已过渡至普食，食欲良好，每日饮水量约1500ml。

排泄：术后第2天排便1次，大便成形，无便秘；小便自解通畅，无尿潴留。

心理状态：

情绪稳定，对康