腰椎间盘突出证术后护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症术后护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：办公室职员

入院日期：2025年10月15日

手术日期：2025年10月18日

出院日期：2025年10月28日

主诉：反复腰痛伴右下肢放射性疼痛3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现腰痛，伴右下肢放射性疼痛，疼痛沿臀部、大腿后侧、小腿外侧放射至足背，休息后可缓解，未系统治疗。1周前因弯腰搬重物后症状加重，行走困难，夜间痛醒，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突间及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右侧拇趾背伸肌力减弱（4级）。

辅助检查：腰椎MRI示L4-L5椎间盘突出，压迫右侧神经根。

诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5，右侧）

手术方式：腰椎后路椎间盘摘除+椎间植骨融合+椎弓根螺钉内固定术

二、术前评估

（一）身体状况评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者入院时疼痛评分为8分，主要表现为持续性腰痛伴右下肢放射性疼痛，夜间疼痛明显，影响睡眠。

运动功能评估：患者右侧拇趾背伸肌力4级，右侧直腿抬高试验30°阳性，行走时需扶拐，步态不