腰椎椎管减压术后护理查房.docVIP

腰椎椎管减压术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，58岁，因“腰痛伴双下肢麻木、无力3年，加重1个月”入院。患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴双下肢麻木、无力，行走时症状加重，休息后可缓解，未予重视。1个月前上述症状明显加重，行走困难，不能长时间站立，伴间歇性跛行，遂来我院就诊。

既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。

专科检查：腰椎生理曲度变直，L4/L5、L5/S1棘突及椎旁压痛明显，叩击痛阳性，双下肢直腿抬高试验阳性（左侧30°，右侧25°），加强试验阳性，双下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，病理反射未引出。

辅助检查：腰椎MRI示L4/L5、L5/S1椎间盘突出，相应节段椎管狭窄，脊髓及神经根受压。

诊断：腰椎管狭窄症（L4/L5、L5/S1）。

治疗经过：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第3天在全麻下行腰椎椎管减压术（L4/L5、L5/S1）。手术过程顺利，术后安返病房，给予心电监护、吸氧、补液、抗感染、止痛等对症支持治疗。

二、护理评估

（一）生命体征评估

患者术后返回病房时，神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。术后24小时内，每小时监测生命体征1次，均在正常范围内。

（二）伤口及引流情况评估