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脑灌流不足的护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：68岁

住院号：20230415001

入院时间：2023年4月15日

主诉：反复头晕、视物模糊伴右侧肢体无力3天，加重1小时。

既往史：高血压病史10年（最高血压180/110mmHg，未规律服药），2型糖尿病5年（口服二甲双胍，血糖控制不佳）。

诊断：脑灌流不足（脑动脉硬化性）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病。

二、病情评估

（一）入院时评估

生命体征：

体温：36.8℃

脉搏：88次/分

呼吸：18次/分

血压：170/105mmHg

血氧饱和度：96%（未吸氧）

神经系统评估：

意识状态：嗜睡，呼唤可睁眼，能简单应答，定向力基本正常。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肌力：左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4级（上肢抬举费力，下肢可抬离床面）。

肌张力：右侧肢体肌张力略增高。

病理征：右侧巴氏征阳性。

感觉功能：右侧肢体浅感觉减退。

辅助检查：

头颅CT：未见明显出血灶，脑实质密度普遍减低，提示脑动脉硬化性改变。

颈动脉超声：双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成（右侧颈总动脉斑块大小约1.2×0.8mm）。

实验室检查：

血糖：8.9mmol/L（空腹）

血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L

凝血功能：正常

风险评估：

跌倒风险：高风