头皮水肿护理诊断及个案.docVIP

头皮水肿患者个案护理报告

一、病例介绍

患者张某，男性，45岁，因“高处坠落致头部外伤3小时”于2025年10月15日入院。入院时患者意识模糊，GCS评分12分（睁眼4分，语言4分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。头颅CT示：右侧额颞顶部硬膜外血肿，出血量约30ml，伴右侧头皮血肿，范围约10cm×8cm，局部头皮肿胀明显，触之质软，有波动感。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

二、护理评估

（一）身体评估

意识状态：患者意识模糊，对呼唤有反应，但不能正确回答问题。

生命体征：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。

头部情况：右侧额颞顶部头皮明显肿胀，局部皮肤呈紫红色，触之有波动感，无皮肤破损及渗血。

神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

（二）心理社会评估

患者因突发外伤入院，对病情及预后存在担忧，情绪紧张、焦虑。家属对患者的病情也非常关心，希望得到及时有效的治疗和护理。

三、护理诊断

急性疼痛：与头皮血肿、外伤有关。

有皮肤完整性受损的危险：与头皮水肿、局部皮肤受压有关。

焦虑：与病情重、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏头皮水肿相关的护理知识。

四、护理目标

患者疼痛减轻或消失。

患者头皮皮肤保持完整，无破损、感染等并发症发生。

患者焦虑情绪减轻，能积