脾亢出血的护理个案.docVIP

肝硬化合并脾功能亢进致上消化道大出血护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

职业：退休工人

主诉：呕血伴黑便3小时，意识模糊1小时。

既往史：有乙肝肝硬化病史10年，未规律治疗；有高血压病史5年，口服硝苯地平控制。

入院查体：

T：36.8℃，P：128次/分，R：24次/分，BP：85/50mmHg。

神志模糊，面色苍白，四肢湿冷，全身皮肤及巩膜黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。

腹部膨隆，移动性浊音阳性，脾肋下约5cm，质硬，无压痛。肠鸣音活跃。

辅助检查：

血常规：Hb52g/L，PLT35×10?/L，WBC2.1×10?/L。

凝血功能：PT28秒，APTT65秒，INR2.5。

肝功能：ALT120U/L，AST150U/L，TBIL85μmol/L，ALB25g/L。

急诊胃镜：食管胃底静脉曲张（重度），可见活动性出血。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：患者血压低、心率快，处于休克状态，提示有效循环血量严重不足。

消化系统：肝硬化导致门静脉高压，脾功能亢进引起血小板减少，凝血功能障碍，食管胃底静脉曲张破裂出血是主要原因。

神经系统：意识模糊，可能与失血过多导致脑供血不足有关。

营养状况：患者白蛋白低，存在严重营养不良。

（二）心理社会评估

患者及家属对病情的严重性认识不足，对治疗效果担忧，存在焦虑、恐惧情绪。