肌张力训练的护理个案.docVIP

脑卒中后上肢肌张力增高患者的康复护理个案报告

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025031208

入院时间：2025年3月12日

出院时间：2025年4月20日

诊断：

缺血性脑卒中（右侧基底节区）

左侧肢体运动功能障碍（Brunnstrom分期Ⅲ期）

左侧上肢肌张力增高（改良Ashworth分级Ⅱ级）

高血压病3级（很高危）

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史。

个人史：无吸烟、饮酒史，退休前为办公室职员，日常活动量少。

二、病情评估

（一）入院时评估

意识与认知：神志清楚，GCS评分15分，MMSE评分28分（定向力稍差），无失语、失认，可正常交流。

肢体功能：

左侧上肢：肩关节被动活动范围受限（前屈80°，外展70°），肘关节屈曲痉挛明显，被动伸直时阻力较大（改良Ashworth分级Ⅱ级），腕关节掌屈、手指屈曲呈“握拳”状，无法主动伸展；

左侧下肢：膝关节被动活动稍受限，踝关节跖屈，改良Ashworth分级Ⅰ级；

Brunnstrom分期：上肢Ⅲ期（出现共同运动），手Ⅱ期（无主动抓握），下肢Ⅲ期。

肌张力评估：采用改良Ashworth分级法，左侧上肢屈肌肌张力Ⅱ级（肌张力明显增加，被动活动时在关节活动范围50%处出现阻力，关节活动范围缩小），左侧下肢伸肌肌张力Ⅰ级