胃大部分切除的护理个案.docVIP

胃大部分切除术后患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

入院日期：2025年11月15日

主诉：反复上腹部疼痛2年，加重伴黑便1周。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院诊断：

胃窦部溃疡伴出血

高血压病2级（中危）

手术方式：全麻下行“腹腔镜辅助远端胃大部分切除术（毕Ⅱ式吻合）”

手术日期：2025年11月18日

二、术前护理评估与护理措施

（一）术前护理评估

生理评估：

生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。

营养状况：患者因长期腹痛、食欲减退，近半年体重下降约5kg，BMI19.2kg/m2，存在轻度营养不良风险。

实验室检查：血常规示Hb95g/L（轻度贫血），凝血功能、肝肾功能基本正常。

疼痛评估：上腹部疼痛，NRS评分4-5分，空腹及夜间明显。

心理社会评估：

患者对手术存在一定恐惧和焦虑，担心手术效果及术后恢复。

家庭支持系统良好，家属积极配合治疗。

（二）术前护理措施

病情观察：

密切监测生命体征，特别是血压和心率变化，警惕出血加重。

观察并记录患者腹痛的性质、部位、持续时间及伴随症状。

观察大便颜色、性状及量，判断有无活动性出血。

饮食指导：

指导患者术前禁食8小时，禁饮4小时。

术