肿物切除手术后护理个案.docVIP

右乳良性肿物切除术后个案护理报告

一、病例介绍

患者李女士，45岁，因“发现右乳无痛性肿物1月余”入院。患者1月前无意中发现右乳外上象限有一约2cm×1.5cm大小肿物，质地较硬，边界尚清，活动度可，无明显压痛，无乳头溢液、皮肤橘皮样改变及酒窝征。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。月经规律，孕2产1，母乳喂养1年。家族中无乳腺癌病史。

入院后完善相关检查，乳腺超声提示：右乳外上象限低回声结节，大小约2.1cm×1.6cm，BI-RADS分级3级，考虑良性病变可能性大。乳腺钼靶检查未见明显钙化及结构紊乱。血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查均未见明显异常。经患者及家属知情同意后，于入院后第3天在局部麻醉下行右乳肿物切除术，术中冰冻病理提示为乳腺纤维腺瘤。手术过程顺利，术后安返病房。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度99%。

伤口情况：右乳外上象限可见一长约3cm的手术切口，敷料清洁干燥，无渗血、渗液。切口周围皮肤无明显红肿、淤青。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉切口处有轻微胀痛，评分为2分。

活动能力：患者神志清楚，精神状态良好，可自主翻身、坐起，但因切口疼痛，右上肢活动稍受限，尤其是外展、上举动作时疼痛明显。

心理状