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脊髓损伤患者术前护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年10月15日

主诉：高处坠落致腰部疼痛伴双下肢麻木无力6小时。

现病史：

患者于6小时前在工地施工时不慎从3米高处坠落，臀部着地，当即感腰部剧烈疼痛，无法站立及行走，伴双下肢麻木、感觉减退，小便失禁。被工友紧急送至我院急诊，行腰椎CT检查提示：腰1椎体爆裂性骨折，骨折块突入椎管，压迫硬膜囊及马尾神经。急诊以“腰1椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤”收入我科。

既往史：

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

体格检查：

生命体征：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

专科检查：腰椎生理曲度消失，腰1椎体棘突压痛、叩击痛明显，双下肢肌力0级，感觉平面位于脐下，鞍区感觉消失，肛门括约肌松弛，巴氏征阴性。

辅助检查：

腰椎CT：腰1椎体爆裂性骨折，骨折块向椎管内移位约5mm，椎管狭窄率约40%。

腰椎MRI：腰1椎体骨折，脊髓圆锥受压，T2WI示脊髓信号增高，提示脊髓水肿。

血常规、凝血功能、肝肾功能等检查未见明显异常。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：患者腰部疼痛剧烈，采用数字评分法（NRS）评分为8分，疼痛主要集中在腰1椎体棘突处，活动时加重。