烧伤康复期间的护理个案.docVIP

重度烧伤患者康复期个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：38岁

职业：建筑工人

入院日期：2025年3月15日

诊断：全身多处火焰烧伤（总面积45%，深Ⅱ度30%、Ⅲ度15%），合并吸入性损伤

治疗经过：

患者因工地火灾致全身多处烧伤，伤后1小时急诊入院。入院后予抗休克、气管切开、创面清创+猪皮覆盖术，术后转入烧伤ICU。经2个月抗感染、营养支持及分次植皮术（自体皮+异体皮移植）后，创面愈合率达95%，于2025年5月20日转入康复科进行后续护理。

二、护理评估

（一）生理功能评估

创面情况：躯干、双上肢残留散在未愈创面（约5%），基底红润，有少量渗出；已愈创面呈增生性瘢痕，色红质硬，伴瘙痒（VAS评分6分）。

肢体功能：双肘关节屈曲受限（主动屈曲角度60°，被动80°），肩关节外展受限（主动外展90°）；右手掌指关节挛缩，握拳困难。

营养状况：身高175cm，体重62kg（BMI20.2），血清白蛋白32g/L（轻度降低），血红蛋白115g/L；食欲一般，每日摄入热量约1800kcal。

皮肤感觉：瘢痕区域痛觉过敏，触觉减退；未愈创面周围皮肤感觉正常。

（二）心理社会评估

心理状态：焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），表现为对瘢痕外观自卑、担心功能无法恢复，睡眠质量差（每晚入睡时间1小时，易醒）。

社会支持：配偶每日陪护，家庭经济状况一般