脚摔断病人的护理个案.docVIP

脚摔断病人的护理个案

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年11月15日

主诉：因“不慎摔倒致右下肢疼痛、活动受限1小时”入院。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

个人史：小学文化，农民，长期从事体力劳动。吸烟史30年，平均每日10支，已戒烟1年。饮酒史20年，平均每日饮白酒约2两，已戒酒半年。

家族史：父母已故，死因不详。否认家族遗传性疾病史。

二、病情评估

（一）入院时评估

身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

专科检查：右小腿肿胀明显，局部皮肤青紫，可触及骨擦感及异常活动，右足背动脉搏动减弱，足趾末梢血运尚可，感觉稍迟钝，踝关节活动受限。

辅助检查：X线片示右胫腓骨中下段粉碎性骨折。

心理社会评估

患者因突发意外受伤，担心预后及治疗费用，表现出焦虑、恐惧情绪。家属对患者的病情较为担忧，希望得到专业的护理指导。

（二）治疗经过

患者入院后完善相关检查，于2025年11月17日在硬膜外麻醉下行右胫腓骨骨折切开复位内固定术。术后给予预防感染、消肿、止痛、抗凝等对症治疗，并指导患者进行功能锻炼。

三、护理问题

疼痛：与骨折及手术创伤有关。

躯体活动障碍：与骨折、疼痛及制动有关。

有皮肤完整性受