一度唇裂手术后的护理个案.docVIP

一度唇裂修复术后患儿的个案护理报告

一、病例资料

患儿基本信息：患儿男，4个月22天，体重6.8kg，因“先天性左侧唇裂（一度）”于2025年10月12日入院。患儿为足月顺产，无窒息史，出生后母乳喂养，生长发育与同龄儿一致。术前检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等）均正常，无手术禁忌证。

手术情况：2025年10月13日在全麻下行“左侧一度唇裂修复术”，手术时长约45分钟，术中出血约5ml，术后安返病房。伤口位于左侧上唇红唇部，长约1.2cm，缝合采用6-0可吸收线，张力适中，无渗血、肿胀。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时体温36.8℃，心率128次/分，呼吸32次/分，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

伤口情况：伤口敷料干燥，无渗血、渗液，唇周轻度肿胀，患儿哭闹时可见伤口轻微牵拉。

饮食与营养：术前母乳喂养，术后因伤口疼痛拒绝吸吮，需改为滴管喂养。

排泄情况：术后未排便，尿量正常（约30ml/h）。

（二）心理-社会评估

患儿：因疼痛、陌生环境及喂养方式改变出现烦躁、哭闹，对医护人员有抵触情绪。

家属：患儿父母对术后护理知识缺乏了解，担心伤口愈合不良、瘢痕形成，表现出焦虑情绪。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与手术创伤、伤口牵拉有关。

有感染的风险：与伤口暴露、患儿口腔卫生不佳有关。

营养失调：低于机体需要量：与术后疼痛导致进食困难有关。