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定点医疗机构突发医保费用超支应急预案

为有效应对定点医疗机构因政策调整、病种结构变化、异常诊疗行为等因素导致的医保费用突发超支风险，保障参保人员权益和医保基金安全，维护医疗机构正常运行秩序，结合医疗机构实际管理需求，制定本预案。本预案适用于医疗机构在医保结算周期内（自然月/季度/年度），经医保信息系统初步核算，医保统筹基金实际支出超出协议约定额度或预警阈值的突发情况处置。

一、应急组织体系与职责分工

建立1+4+N应急响应体系，即1个应急指挥组、4个专项工作组、N个临床/医技科室协同联动机制，确保责任到岗、响应到人。

（一）应急指挥组

由院长任组长，分管医保、医疗、财务的副院长任副组长，成员包括医保办主任、医务科科长、财务科科长、信息中心主任。负责统筹超支事件处置全局，审批重大处置方案，协调医保部门沟通，决策是否启动资金垫付或调整诊疗策略。组长需在接到红色预警（超支20%以上）后2小时内召集首次会议，每日至少召开1次调度会。

（二）专项工作组

1.医疗质控组（由医务科牵头，临床专家、质控办参与）

负责核查超支涉及的重点科室、重点病种诊疗行为规范性，分析是否存在过度检查、重复用药、分解住院等违规行为；修订临时诊疗规范，制定高费用病种临床路径优化方案；对违规科室/医生提出处罚建议（含绩效扣减、暂停医保处方权等）。

2.医保管理组（由医保办牵头，结算科、编码员参与）

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