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腔镜下脾切除术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，52岁，因“反复左上腹疼痛伴乏力1月余”入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。入院后完善相关检查，腹部CT提示脾大，脾内可见多发占位性病变，考虑脾血管瘤可能性大，大小约8cm×7cm。血常规示血红蛋白95g/L，血小板计数正常。经多学科会诊后，于2025年10月15日在全麻下行腹腔镜下脾切除术，手术过程顺利，术中出血约200ml，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口情况：腹部可见4个腹腔镜操作孔，切口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

管道情况：留置胃管接负压引流，引流出少量淡黄色胃液；留置腹腔引流管1根，引流出淡红色血性液体约50ml；留置导尿管接尿袋，尿液清亮，量约300ml。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉切口疼痛，评分为4分。

营养状况：患者术前血红蛋白偏低，术后禁食水，营养状况需密切关注。

（二）心理评估

患者因对手术效果及术后恢复存在担忧，表现出焦虑情绪，对护理操作配合度一般。

三、术后护理问题及措施

（一）疼痛管理

护理问题：术后切口疼痛，影响患者休息及早期活动。

护理措施：

药物镇痛：遵医嘱