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高支模搭设验收记录表

一、验收基本信息

项目

内容

备注

工程名称

□填写完整

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施工许可证号

□填写完整

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高支模所在部位

例：1主楼3~7轴/A~F轴屋面层，涉及梁板：板厚200mm，梁最大截面600mm×1800mm

需明确具体轴线、层高、梁板参数

支模参数

最大支模高度：____m，最大跨度：____m，设计总荷载：____kN/㎡，设计集中线荷载：____kN/m

需与专项方案一致

责任主体信息

建设单位：____，项目负责人：____；设计单位：____，结构负责人：____；监理单位：____，总监理工程师：____；总承包单位：____，项目经理：____、项目技术负责人：____；劳务分包单位：____，现场负责人：____；搭设班组负责人：____

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前期程序履行

专项方案编制时间：____，专家论证时间：____，专家意见整改闭合时间：____，技术交底时间：____，搭设起止时间：____，验收申请时间：____，验收阶段：□分阶段中间验收（搭设完成50%）□最终验收（浇筑前）

专家论证意见需附整改回复单及监理确认记录

二、验收依据（均需提供有效版本文件）

1.《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术标准》JGJ/T130-2022

2.《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162-2008

3.《混凝土结构工程施工规范》GB50666-2