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骨科病程记录模板范文

【首次病程记录】

202X-XX-XX14:30

患者XXX，男，62岁，因“摔倒致右侧髋部疼痛、活动受限6小时”入院。

病例特点

1.现病史：6小时前患者在家中浴室滑倒，右侧臀部着地，当即感右侧髋部剧烈胀痛，伴髋关节活动完全受限，无法站立、行走，无头痛、胸痛、腹痛，无恶心呕吐、意识障碍，无肢体麻木、活动障碍。急诊于我院行右髋关节正侧位片示：右侧股骨颈骨折（GardenⅢ型），遂以“右侧股骨颈骨折”收入我科。自发病以来，患者精神尚可，未进食，大小便未解，体重无明显变化。

2.既往史：高血压病史10年，平日口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/75-85mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在6.2-7.3mmol/L。否认冠心病、脑血管病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认手术、外伤史，预防接种史随当地。

3.体格检查：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。专科查体：右侧下肢呈短缩（约2cm）、外旋（约45°）畸形，右侧髋部轻度肿胀，腹股沟中点压