老年人理疗康复治疗知情同意书.docx

老年人理疗康复治疗知情同意书

一、治疗相关信息说明

（一）治疗对象基本情况确认

您已知悉并确认以下信息为本次理疗康复治疗的基础依据：患者姓名________（以下简称“患者”），性别________，年龄________岁，身份证号________________，目前主要健康问题（经临床诊断确认）：________________（如关节退行性病变、脑卒中后肢体功能障碍、骨折术后康复期、帕金森病运动功能减退等），合并症情况：________________（如高血压、糖尿病、冠心病等需特别关注的基础疾病），近期用药史：________________（需注明可能影响凝血功能、神经肌肉