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结膜溃疡护理查房记录

查房主题：结膜溃疡患者的护理评估与干预优化

查房时间：____年____月____日____时____分

查房地点：眼科病房____床旁

主查人：____（职称：____）

参与人员：____（职称/职务）、____（职称/职务）、____（职称/职务）、实习护士____等

查房对象：患者____，性别____，年龄____岁，住院号____，入院时间____年____月____日，主诉“双眼异物感、畏光、流泪3天，右眼视物模糊1天”，入院诊断为“双眼结膜溃疡（右眼重度、左眼轻度）”。

一、病例汇报（责任护士汇报）

1.现病史：患者3天前无明显诱因出现双眼异物感，伴畏光、流泪，分泌物增多（呈淡黄色脓性），自行滴用“左氧氟沙星滴眼液”后症状无缓解，1天前出现右眼视物模糊，偶有眼痛，无头痛、恶心呕吐，无发热，为进一步诊治来院，门诊以“结膜溃疡”收入院。自发病以来，患者精神、食欲可，睡眠差（因眼部不适影响入睡），二便正常，体重无明显变化。

2.既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认眼部手术史，否认药物过敏史、外伤史，否认传染病史。

3.体格检查：T____℃，P____次/分，R____次/分，BP____mmHg。眼部检查：右眼视力0.3，左眼视力0.8；右眼结膜充血（+++），颞侧结膜可见约3mm×4mm溃疡面，表面有脓性分泌物附着，