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皮肤肿物切除知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________门诊/住院号：_________

经治医师：_________职称：_________上级医师：_________职称：_________

一、病情评估与诊断依据

根据您的主诉（如“发现XX部位皮肤肿物X月，逐渐增大/伴疼痛/破溃”）、体格检查及辅助检查结果，目前对您的病情评估如下：

1.病史与症状

您于_________（时间）发现_________（部位，如“左额部/右背部/右手前臂”）皮肤出现_________（描述，如“隆起性包块/菜花样赘生物/色素斑伴瘙痒”），初始大小约_________（如“0.5cm×0.5cm”），目前增大至_________（如“3cm×2.5cm”），伴随症状包括_________（如“局部疼痛/表面破溃渗液/色素不均匀加深/周围皮肤红肿”）。既往无_________（如“糖尿病/凝血功能障碍/严重过敏史”）等系统性疾病，无_________（如“放疗/免疫抑制剂使用”）特殊治疗史。

2.体格检查

肿物位于_________（具体部位，如“左颞部发际线内2cm处”），局部皮肤_________（如“无红肿/可见色素沉着/表面破溃结痂”）；肿物大小_________（长×宽×高，如“4.2cm×3.0cm×1.5cm”），形态_____