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医保结算登记表

一、患者基础信息

姓名：____________性别：□男□女年龄：____岁联系电话：________________

身份证号：________________________________医保卡号/电子医保凭证号：________________________

医保类型：□职工医保□城乡居民医保□异地医保□其他：______结算类型：□门诊结算□住院结算

就诊科室：____________入院/就诊日期：____年__月__日结算日期：____年__月__日

二、费用明细核算

费用项目

总金额（元）

医保范围内金额（元）

医保统筹报销（元）

个人自付金额（元）

个人自费金额（元）

备注

诊疗费

药品费

区分甲类、乙类药

检查费

放射、超声、检验等

治疗费/手术费

耗材费

其他费用

床位、护理等

合计

总费用=统筹+自付+自费

三、结算确认信息

本次结算总费用：________元（大写：人民币____佰____拾____元____角____分）

医保统筹支付：________元大病保险/补充医保：________元个人实际支付：________元

支付方式：□现金□微信□支付宝□银行卡□其他：______结算凭证号：________________

特殊事项说明：□异地就医备案□慢病医保□特药报销□无（注明其他特殊