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社区老年人健康随访制度

为贯彻落实《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《“健康中国2030”规划纲要》关于老年人健康管理的相关要求，提升社区老年人健康服务的精准性与连续性，早期发现健康风险因素，促进健康行为养成，结合本社区实际情况，制定本健康随访制度。本制度适用于本社区范围内65周岁及以上常住老年人（含户籍人口及在本社区连续居住满6个月的非户籍人口）。

一、组织架构与职责分工

（一）社区卫生服务中心为责任主体，负责统筹协调、技术指导及质量监管，设立老年人健康管理办公室（以下简称“健管办”），配备2名专职管理人员，具体负责随访计划制定、数据汇总分析、问题整改督导等工作。

（二）家庭医生团队为执