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肾内科风险评估量表

一、患者基本信息采集

（注：本量表适用于肾内科门诊、住院及随访患者，涵盖慢性肾脏病（CKD）、急性肾损伤（AKI）、肾小球疾病、肾小管间质疾病、肾血管性疾病及终末期肾病（ESRD）等常见肾内科疾病风险评估。）

1.1一般信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁（注：年龄≥65岁或＜18岁需标注特殊人群）

就诊类型：□初诊□复诊□急诊□随访（随访间隔：）

联系方式：__________（仅用于医疗随访，严格保密）

主诉：__________（如“发现血肌酐升高3月”“双下肢水肿1周伴尿量减少”等，需简明记录主要症状及持续时间）

现病史：需详细记录发病诱因（如感染、药物使用、手术/创伤史）、症状演变（水肿部位/程度、尿量变化、尿色异常等）、已行治疗及疗效（如利尿剂、降压药、激素使用情况及反应）。

1.2既往史与个人史

基础疾病：□糖尿病（病程____年，空腹血糖____mmol/L，糖化血红蛋白____%）□高血压（病程____年，最高血压____mmHg，当前降压方案：）□高尿酸血症（血尿酸____μmol/L，发作频率：）□系统性红斑狼疮/血管炎等自身免疫病（活动度评分：）□慢性肝炎/结核等感染性疾病□肿瘤病史（类型及治疗：）

肾损伤相关因素：□长期服用肾毒性药物（如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素、造影剂，具体药物