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医疗告知确认知情同意书

尊敬的患者及家属：

为充分保障您的知情权利与自主选择权利，根据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，以及医疗行业规范要求，我们将向您详细说明当前拟实施的医疗措施相关信息。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向主管医师或医护人员提出，我们将为您耐心解答。在确认完全理解并同意后，请签署本知情同意书。

一、患者基本信息

患者姓名：__________（与身份证一致）

性别：__________

年龄：__________岁

病案号：__________

就诊科室：__________科

当前诊断：__________（经临床检查、实验室检验及影像学评估等综合确认的疾病诊断，如“右侧甲状腺占位性病变（考虑甲状腺乳头状癌可能）”“腰椎间盘突出症（L4-5，L5-S1）伴神经根受压”等，需具体明确）

主诊医师：__________（姓名、职称）

责任护士：__________（姓名）

二、拟实施医疗措施的具体内容

（一）医疗措施名称及目的

本次拟实施的医疗措施为：__________（如“右侧甲状腺腺叶切除术+中央区淋巴结清扫术”“腰椎后路椎板减压髓核摘除+椎弓根螺钉内固定术”等，需明确具体操作名称及范围）。

实施本措施的主要目的为：__________（需结合患者病情详细说明，如“切除甲状腺占位性病变，明确病理性质，防止肿瘤浸润或转移；解