3医疗器械购货者资格审核表.docxVIP

版本号文件编号：ABC(企业名称首字母简写）-QX-JL-003

医疗器械购货者资格审核表

企业名称

填表日期

类别

￡器械经营企业￡医疗机构

企业地址

营业执照号

注册资金

许可证/备案号

到期期限

经营或业务范围

经营方式

法定代表人

联系方式

销售人员

联系方式

拟供应品种

对该企业的资信调查情况(信誉)

企业在经营是否发生过重质量事故：￡无￡有次

销售中法律上有无不良行为记录￡

近一年来是否上过国家药品质量公告(不合格药品公示)￡

经办人签名:日期:

销售部意见

￡该企业质量信誉好

￡该企业回款及时

签名:日期:

质管部意见

实地考察:￡不需要￡需要(考察时间:）

￡该企业证照资料符合规定，经审核合格

￡该企业证照资料不符合规定，经审核不合格。

签名:日期:

财务部意见

￡该企业财务相关资料符合规定，经审核合格

￡该企业财务相关资料不符合规定，经审核不合格。

签名:日期: