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病例委托书范文

甲方（委托人）：姓名__________，性别__________，身份证号码____________________，联系电话__________________，现住址__________________。

乙方（受托人）：姓名__________，性别__________，身份证号码____________________，联系电话__________________，与甲方关系为__________________。

鉴于甲方因自身原因无法亲自办理医疗相关事务，乙方同意作为甲方的代理人协助处理。双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：

第一条委托事项

甲方委托乙方代为处理与甲方相关的医疗事务。具体委托事项如下：

1.协助办理入院手续、完善相关检查、签署各类医疗文书（包括但不限于知情同意书、手术同意书等）。

2.代为缴纳医疗费用、领取门诊及住院病历、检查报告单等医疗资料。

3.代为与主治医生沟通病情、治疗方案及预后情况，代为转达甲方的医疗意愿。

4.代为办理出院结算、转院手续及医保报销相关事宜。

第二条甲方的权利与义务

1.甲方有权随时了解病情进展，要求乙方如实告知医疗信息及检查结果。

2.甲方有权在紧急情况下随时书面通知乙方终止委托。

3.甲方应向乙方提供真实的病史资料及既往病史。

4.甲方应按时足额支付医疗费用，承