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病历调阅委托书

甲方（委托人）：姓名：__________，性别：__________，身份证号：________________________，联系电话：________________________，住址：________________________。

乙方（受托人）：姓名：__________，性别：__________，身份证号：________________________，联系电话：________________________，与甲方关系：________________________。

丙方（医疗机构）：名称：________________________，地址：________________________。

鉴于甲方因特殊原因无法亲自前往丙方处调阅、复制本人病历资料，特委托乙方代为办理相关事宜。经三方协商一致，达成如下协议：

第一条委托事项

1.甲方委托乙方前往丙方处，申请调阅、复制甲方在丙方处的全部或部分病历资料。

2.调阅具体范围如下：

（1）调阅时间：自______年____月____日至______年____月____日；

（2）调阅科室：________________________；

（3）调阅病种/项目：包括但不限于门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、病理资料及其他与诊