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病历清单委托书

委托人（甲方）：姓名____________________身份证号码____________________联系电话____________________与患者关系____________________

受托人（乙方）：姓名____________________身份证号码____________________联系电话____________________

授权对象（医疗机构）：____________________医院（科室）

鉴于甲方因身体原因无法亲自前往贵院办理病历清单的查阅、复制及相关手续，现委托乙方作为合法代理人，全权处理上述事宜。双方经友好协商，达成如下协议：

第一条委托事项

甲方委托乙方代为办理位于____________________医院（科室）就诊的病历清单的查阅及复制事宜。

第二条委托权限

乙方受甲方委托，行使以下权限：一、查阅权，甲方授权乙方有权查阅上述病历清单的全部内容。二、复制权，甲方授权乙方有权申请并获取上述病历清单的纸质打印件或电子版复印件。三、递交与送达权，甲方授权乙方有权代为接收医院出具的病历清单，并将其交付给甲方本人或按甲方指定的方式传递给甲方。四、代缴费用权，甲方授权乙方代为缴纳查阅、复制病历清单可能产生的相关行政规费或服务费。

第三条委托期限

本委托书自乙方签字之日起生效，至以下情形之一发生时终止